참세상 전체기사2024 :: 일반 :: 의료민영화의 미래: 기업 먹잇감 된 건강보험

건강보험 회사들은 매일 수백만 가족에게 조기 사망, 장애, 그리고 고통을 안기면서도 기업인들이 막대한 이익을 챙길 수 있도록 하는, 심각하게 부패하고 비인간적이며 해로운 의료 시스템의 핵심 축이다.

12월 4일 민간건강보험 기업 CEO가 총격을 당해 사망했다. 출처: 공개된 CCTV 화면 갈무리

2024년 12월 4일, 유나이티드헬스(UnitedHealth) CEO 브라이언 톰슨이 맨해튼 미드타운 힐튼 호텔 밖에서 열린 투자자 회의에서 연설하려던 중 표적이 된 총격으로 사망했다. 경제 및 정치 엘리트들 사이에서는 애도와 긴장이 퍼진 반면, 소셜 미디어에서는 축하와 조롱이 혼합된 반응이 지배적이었다. 범인을 향한 공감이 쏟아졌고, 살해 장면을 인쇄한 티셔츠가 등장했으며, 워싱턴 스퀘어 공원에서는 '유나이티드헬스 CEO 저격수 닮은꼴 콘테스트'까지 열렸다. 경찰이 인터넷 탐정 커뮤니티에 범인 추적 협조를 요청했으나, 이들은 “절대 그럴 일은 없다”라고 답했다고 전해졌다. 이러한 반응은 매년 수십만 명의 조기 사망, 장애, 파산을 초래하는 건강보험 회사들에 대한 광범위하고 깊이 뿌리박힌 경멸을 보여준다.

이윤 중심의 의료 시스템

미국 의료 시스템은 고소득 국가들 중에서 가장 비효율적인 시스템으로 널리 알려져 있다. 경제적으로 비슷한 수준의 국가들(심지어 일부 저개발 국가들)과 비교할 때 결과가 뒤떨어질 뿐만 아니라, 의료비 지출은 두 배에 달한다. 그러나 중요한 점은 이 차이가 민간 지출에서 비롯된다는 것이다. 보험료, 본인 부담금, 공제액 및 기타 직접 지불 비용이 여기에 해당된다. 파파니콜라스(Papanicolas)와 그의 동료들의 연구에 따르면, 2016년 독일, 프랑스, 영국의 공공 의료 지출은 미국과 비슷한 수준이었으나, 이들 국가의 민간 의료 지출은 공공 지출의 약 30%에 불과했다. 반면, 미국에서는 민간 지출이 공공 지출과 거의 같은 수준이었다. 동시에 미국은 기대수명, 산모 사망률, 영아 사망률, 조절되지 않는 천식 등에서 다른 10개 OECD 국가보다 더 나쁜 결과를 보였다.

미국의 의료 시스템이 이렇게 많은 자원을 소비하면서도 형편없는 결과를 내는 이유는 무엇일까? 같은 연구는 미국 의료의 독특한 특징을 지적한다. 미국은 기본 의료의 주요 공급원이 고용 기반 또는 개인 보험을 통해 제공되는 민간 보험인 유일한 시스템이다. 이는 형편없는 결과와 엄청난 지출 사이의 역설을 이해하는 열쇠이다. 미국 의료 시스템의 특징은 극단적인 상품화다. 의료의 모든 단계에서 민간 사업자가 이익을 얻는다. 이는 정부가 후원하는 사냥터와 비슷하며, 여러 약탈적 산업(민간 병원, 대형 제약회사, 약국 혜택 관리자)이 무방비 상태의 개인들을 먹잇감으로 삼는다. 이들 산업 각각이 일정 몫을 가져가며 최종 비용을 부풀리고, 그 중심에는 환자를 의료 시스템의 다른 모든 행위자들과 연결하는 민간 건강보험 회사가 있다.

출처: Unsplash+, Ahmed

어떻게 보험 회사들이 이렇게 거대해졌는가?

민간 건강보험이 미국 의료 시스템에서 중심적인 역할을 하는 이유는 정부 정책 때문이다. 다른 모든 산업화된 국가들처럼 국가가 의료에 대한 직접적인 접근을 제공하지 않기 때문에 민간 회사들이 이런 역할을 맡아온 것이다. 미국에서 이런 상황이 된 이유는 사회복지 정책이 정착되던 시기에 노동계급의 상대적인 약세 때문이다.

프랭클린 델라노 루스벨트 대통령이 뉴딜 정책의 일환으로 사회보장제도, 실업보험, 대규모 공공사업 프로그램을 도입했을 때, 공공 건강보험 프로그램은 최종 법안에서 제외되었다. 이는 주로 미국의학협회(AMA)의 저항에 굴복한 결과였다. 그러나 주목할 점은 AFL(미국노동총연맹)과 이후 AFL-CIO(미국노동총연맹-산별노조협의회)가 역사적으로 정부 후원 의료 제도를 위해 싸우기를 거부했다는 점이다. AFL의 전국 비서였던 사무엘 곰퍼스(Samuel Gompers)는 20세기 초에 노조 협상 혜택이 노동자들이 노조에 가입하는 주요 동기가 된다는 이유로 이를 명시적으로 반대했다. 비슷한 논리로, 1940년대에 전국 노조 지도자들은 보편적 의료 시스템에 대해 형식적인 지지만 표명했을 뿐, AMA, 미국병원협회, 그리고 점점 커져가는 새로운 주체인 보험회사의 조직적인 반대에 맞서 그 권리를 쟁취하기 위해 별다른 노력을 하지 않았다.

노동계급의 이해를 대변할 수 있는 노동당(다른 나라들에서 왜곡되었을지라도)이 없었고, 노조를 투쟁 조직이 아닌 서비스 제공자로 간주하는 "기업 노조주의"를 빠르게 수용한 노동운동과 함께 보편적 의료 시스템을 쟁취할 가능성은 희박해 보였다. 이는 유럽 국가들에서 보편적 의료 시스템을 추진했던 사회적, 정치적 힘과는 대조적이다. 그 결과, 공공 보편 건강보험을 도입하려던 새 제안인 와그너-머레이-딩겔(Wagner-Murray-Dingell) 법안은 1945년 의회에서 좌절되었다.

그 사이, 거대한 변화가 일어나고 있었다. 제2차 세계대전 중 국가전쟁노동위원회가 임금을 동결하면서 기업들은 노동자들을 유인하기 위한 방책으로 건강보험을 제공하기 시작했다. 1954년에는 세법 변경으로 고용주의 건강보험 기여금이 세금 공제를 받을 수 있게 되었고(이는 현재까지도 유효하다), 이를 통해 민간 보험이 의료 시스템에서 두드러진 역할을 확립했다. 1940년대부터 1960년대 사이, 민간 건강보험의 보장을 받는 사람들의 비율은 10%에서 70%로 급격히 증가했다.

괴물의 탄생

초기에는 건강보험 시장이 비영리 회사들이 지배했다. 대표적인 예로 병원 서비스를 제공하는 블루크로스(Blue Cross)와 의사 진료를 다루는 블루쉴드(Blue Shield)가 있다. 이른바 "블루스(Blues)"는 의료 서비스가 더욱 복잡해지고 건강 문제를 해결하는 데 성공을 거두면서 의료 비용이 증가함에 따라 탄생했으며, 그 이유로 인해 매우 인기를 끌었다. 블루스는 연대의 원칙에 따라 조직되었다. 이들은 누구든 받아들였으며, 환자의 건강 상태나 나이에 상관없이 동일한 보험료를 부과했다.

그러나 건강보험에 대한 수요 증가와 정부가 제공한 세금 혜택, 그리고 느슨한 규제는 영리 목적의 회사들이 성장하기에 이상적인 환경을 조성했다. 시그나(Cigna)와 애트나(Aetna)와 같은 영리 보험 회사들은 1970년대와 1980년대에 걸쳐 공격적인 마케팅과 기업들과의 긴밀한 관계를 활용해 빠르게 성장했다. 규제의 부재는 이들이 고위험군에 대한 보험 제공을 거부하고 건강한 사람들에게 초점을 맞추게 했으며, 이는 더 낮은 보험료를 책정하면서도 높은 수익을 유지할 수 있도록 했다. 결국, 가장 병든 사람들을 부담하며 여전히 포용성과 연대의 원칙에 헌신했던 블루스는 영리 보험 회사들에 의해 시장에서 밀려났다.

블루스가 파산했을 때, 민간 보험 회사들은 이를 '잠식'했다. 이들은 텍사스 블루크로스(Texas Blue Cross)와 같은 주 단위 브랜드를 매입하고, 그 이름을 유지하며 블루스의 좋은 평판에서 이익을 짜내려고 했다. 블루스가 영리 기업으로 전환되면서 보험료의 상당 부분이 임원들과 투자자들의 주머니로 들어갔다. 의료비 지급에 할당된 비율은 보험료의 95%에서 80%로 감소했다.

의료 보장을 거부하는 민간건강보험

건강보험의 사업 모델은 단순하다. 계약된 보험료가 주어졌을 때, 그들이 부담하는 모든 의료비는 회사의 손실로 간주된다. 실제로 의료비에 사용된 비율은 명시적으로 "의료 손실 비율"이라고 불린다. 이 비용을 줄이기 위해 보험 회사들은 다양한 전략을 고안했다. 2000년대 초반까지 이들은 고위험군, 즉 당뇨병이나 신장 질환과 같은 "기저질환"을 가진 사람들에게 보험 제공을 거부하는 방식을 지속했다. 비록 2010년 ‘오바마케어’(Affordable Care Act, ACA)가 통과된 이후 명시적인 보험 거부는 금지되었지만, 그 다음으로 선호되는 전략은 여전히 남아 있다. 보험 보장 거부다.

마이클 무어의 2007년 다큐멘터리 <식코>(Sicko)는 건강보험 회사들의 운영 방식을 폭로하며 큰 반향을 일으켰다. 보험 가입자가 암 치료나 수술과 같은 고비용 치료를 받게 되면, 서류 검토를 담당하는 대규모 관료 집단이 사례를 철저히 분석해 거부 사유를 찾아낸다. 이는 때로 치료 전에 이루어지지만, 종종 치료 후에 발생한다. 영화는 보험 회사에서 최종적으로 치료 승인 또는 거부를 결정하는 의료 검토자가 높은 거부율을 기록하면 보너스를 받는 사례를 보여준다. 휴매나(Humana)에서 근무했던 전직 의료 검토자 린다 피노 박사는 1996년 의회에서 증언하며 "필요한 수술을 거부함으로써 한 남자의 목숨을 앗아갔고, 결국 그의 죽음을 초래했다"고 설명했다. 이를 통해 피노는 회사에 50만 달러를 절약해줬고, 의료 임원으로 승진하여 6자리 수의 연봉을 받았다.

또 다른 전직 보험 회사 직원은 이렇게 설명한다. "이건 실수가 아니에요. 우연도 아니고, 간과한 것도 아닙니다. 당신이 그 틈새로 빠져나간 게 아니라, 누군가가 그 틈을 만들고 당신을 그쪽으로 밀어 넣은 겁니다. 그 의도는 이익을 극대화하는 데 있죠." 이것이 핵심이다. 이익을 극대화하기 위해 건강보험 회사들은 의료 서비스를 거부할 수 있는 모든 수단을 동원한다. 하지만 이는 그들의 방대한 전략 중 가장 대담한 전술에 불과하다.

건강보험 회사들은 의료비를 줄이기 위해 훨씬 더 교묘한 방법을 사용한다. 바로 보험 가입자가 의료 서비스를 받으려는 의욕을 꺾는 것이다. 이를 가장 효과적으로 달성하는 방법은 의료 서비스를 받을 때마다 가입자에게 벌금을 부과하는 것이다. 본인 부담금(copays), 공동 부담금(coinsurance), 공제액(deductibles)은 모두 "과잉 이용"을 방지하기 위해 필요하다는 명목으로 정당화된 비용 분담 기제다. 그러나 "과잉 이용"은 어떤 의료 시스템에서도 주변적 문제에 불과하며, 시장 친화적 제한을 정당화하기 위해 건강보험 업계와 RAND Corporation 같은 시장 옹호 연구 단체들에 의해 과장되었다.

이러한 비용 분담 기제가 존재하는 주요 이유는 사람들이 의료 서비스를 받지 않도록 단념시키기 위해서다. 두 번째 이유는 환자에게 비용의 일부를 떠넘기기 위해서다. 사람들은 본인 부담금과 공동 부담금에 직면하면, 필요성이 절박한 경우에도 의료 방문을 포기한다는 점을 보여주는 압도적인 증거가 있다. 물론, 저소득 가정이 가장 큰 피해를 입는다. 이들은 상태가 잠재적으로 심각하다고 생각될 때만 의료 서비스를 받도록 강요당한다. 문제는 대부분의 경우, 상황이 심각한지, 생명을 위협하는지, 아니면 걱정할 필요가 없는지를 판단할 수 있는 사람은 의료 전문가라는 점이다. 이러한 상황과 여전히 무보험 상태인 수백만 명의 사람들은 미국의 부끄러운 건강 지표를 설명하는 중요한 요인이다.

건강보험 회사가 비용을 절감하는 또 다른 방법은 보험 적용 네트워크를 제한하는 것이다. 네트워크 외 의료 서비스(out-of-network care)는 아예 거부되거나, 매우 높은 본인 부담금이 적용될 수 있다. 정신 건강과 같은 특정 전문 분야에서는 네트워크 내 제공자를 찾는 것이 거의 불가능할 수 있다. 이는 보험 회사들이 최근에 "유령 네트워크(ghost networks)"를 이용하기 때문이다. 이 네트워크에서는 보험사 디렉토리에 나열된 전문가들 대부분이 더 이상 환자를 받지 않거나, 몇 년 전에 보험을 중단했거나, 실제로는 존재하지 않는 경우가 많다.

주목할 만한 점은, 우리의 의료 시스템이 파산 상태에 있다는 압도적인 증거에도 오늘날까지도 AMA(미국의학협회)가 단일 지급자 국가 프로그램(single-payer national program)이나 메디케어 포 올(Medicare for All) 같은 어떤 형태의 보편적 의료를 지지하지 않았다는 것이다. 더욱 비극적인 것은 AFL-CIO와 대부분의 주요 전국 노조들이 보편적 의료를 지지하기는커녕 이를 추진하려는 의지도 보이지 않았다는 점이다. 이는 고용주들에게 큰 선물이다. 고용주들은 노동자들의 보험을 제공하거나 철회할 수 있는 권한을 갖는 것을 좋아한다. 이들은 노조 활동에 참여한 직원들을 해고(그리고 따라서 보험을 잃게 함)하겠다고 위협하며 이 권한을 이용하고, 파업 중인 노동자들의 건강보험을 중단함으로써 이를 효과적으로 사용한다. 보잉(Boeing)은 올해 이를 실행에 옮겼다.

통합과 통합: 독점의 시대

ACA(오바마케어)는 의료 시스템의 근본적인 문제를 바꾸지 않은 채, 가장 암울한 측면들(마이클 무어의 영화에 등장한 문제들처럼)을 해결하려는 시도였다. 건강보험과 관련하여, ACA는 일부 소규모 규제를 도입하는 대신 보험 업계에 큰 혜택을 주었다. 규제는 간단했다. 보험 회사는 더 이상 기존 질환을 이유로 치료를 거부할 수 없었고, 개인의 위험에 따라 터무니없이 높은 보험료를 부과하지 못하게 되었다. 이 규제는 거의 보험 거부와 같은 효과를 방지하기 위해 도입된 것이다.

왜 보험 회사들이 이 변화를 수용했을까? 그 이유는 두 가지 관대한 혜택을 받았기 때문이다. 첫 번째는 “개인 의무 조항”이었다. 이 조항에 따르면 모든 성인은 건강보험을 의무적으로 구매해야 하며, 그렇지 않으면 벌금을 물게 되었다. 이는 보험 회사들에게 큰 혜택이 되었는데, 왜냐하면 보험에 가입하지 않는 사람들 대부분이 젊고 건강한 사람들이었기 때문이다. 두 번째 혜택은 보험료 보조금이었다. 이는 시장에서 직접 건강보험을 구매하는 개인들을 위한 혜택으로 제시되었지만, 사실상 보험 업계로 흘러들어가는 연방 자금이었다.

ACA에는 의도치 않은 결과를 초래한 덜 알려진 조항도 있다. 관리 비용을 줄이기 위한 노력의 일환으로, 이 법안은 보험료의 80~85%를 의료 서비스에 사용하도록 의무화하여 보험 업계의 이윤율에 실질적인 상한선을 두었다. 이로 인해 보험 회사들은 "수직 통합"을 추진하게 되었는데, 이는 수익률을 높이기 위해 클리닉, 의사들의 진료소, 기타 의료 제공자를 인수하는 것이다. 건강 대기업의 보험 부문이 이윤을 20% 이상 얻을 수 없다면, 이제 그들은 자신들이 제공하는 서비스에 대해 스스로 높은 비용을 지불하고, 이익을 최종 단계에서 가져갈 수 있다.

이 변화는 이미 진행 중이던 합병과 통합의 추세를 가속화했다. 유나이티드헬스 그룹(UnitedHealth Group)은 이 관행에서 선구적 역할을 해왔다. 지난 10년 동안, 이 회사의 처방 및 의료 서비스 부문인 옵텀(Optum)은 매출 비중을 꾸준히 늘렸으며, 현재 회사 수익의 절반 이상을 차지하고 있다. 옵텀은 미국 전역에서 90,000곳 이상의 의사 진료소를 소유하거나 직접 관계를 맺고 있으며, 대형 약국 혜택 관리자 중 하나로도 활동하고 있다. 다른 보험 회사들과 약국들 또한 통합 열풍에 뛰어들어, 유례없는 수준의 합병이 이루어졌다.

그 결과, 소수의 독점적 건강 대기업들이 의료의 새로운 영역을 식민화하고, 가격을 설정하며, 보장을 제한하고, 시스템을 더 불투명하게 만들어 우리 건강을 희생시켜 이익을 증가시키는 구조가 만들어졌다.

미국 의료 시스템이 위기에 처해 있다는 말은 심각한 과소평가다. 미국인들은 매일 수백만 가족에게 죽음, 장애, 고통을 초래하면서도 사업가들이 막대한 이익을 얻도록 허용하는 심각하게 부패하고 비인간적이며 해로운 시스템을 당연시하도록 배웠다. 이 때문에 브라이언 톰슨의 살해 사건이 많은 사람들에게 사회 정의의 행위나 억압받는 자들의 복수로 읽히고 있다. 이 사건과 저격범에 대한 대규모 지지는 미국 자본주의의 최악의 측면 중 하나와 직면하도록 나라를 강제하고 있다.

우리의 가장 큰 희망은 이 대화가 노조원들과 노동 운동가들 사이에 퍼지는 것이다. 관료적 노조 지도부는 이 요구를 자발적으로 받아들이지 않을 것이다. 그러나 현장 노동자들은 이를 의제로 올리도록 조직할 수 있으며, 구체적인 행동 계획에 대해 투표하고 다른 노조들과의 협력을 구축할 수 있다. 의료 산업 복합체의 강력한 로비를 극복할 수 있는 유일한 가능성은 보편적 의료를 위한 요구가 재건되고 전투적인 노동 운동에 의해 채택되는 것이다. 이러한 운동은 고용주 기반의 혜택에 안주하지 않고, 모든 이에게 무료 의료를 보장함으로써 노동계급의 패권적 잠재력을 보여줄 수 있다.

[출처] How Health Insurance Became a Boon for Business

[번역] 이꽃맘